Kalp Kapak Hastalıkları

Esasen dünyadaki tüm ölümlerin %1-2'sini kalp kapak hastalıkları oluşturmaktadır. Bunun da ötesinde kimi zaman koroner kalp hastalıklarına eşlik eden kalp kapak hastalıkları rahatsızlığın boyutunda artışa yol açmakta, kalp kapak hastalıkları zemininde oluşan kalp yetersizliği, kalp atışlarında düzensizlikler (ritim bozuklukları) insanlarda ciddi yakınmaların oluşumuna yol açabilmektedir. Bu yazıda kalp kapak hastalıkları, tanı ve tedavilerine yönelik bilgi verilmeye çalışılacaktır.
 

Kalp kapak hastalıklarından bahsetmeden önce kalp kapakları nedir, onları tanımaya çalışalım. Kalp dört odacıktan oluşur: üst kısımda iki kulakçık (sağ ve sol atriyum) ve kulakçıkların altında iki karıncık (sol ve sağ ventrikül). Kulakçıklar ile karıncıklar arasında ve karıncıklarla buradan çıkan damarlar arasında kapaklar bulunur. Kapaklar, kanın tek yönlü akmasını, dolayısıyla kanın geri kaçışını engellemeye yarar. Kapaklar, kanın karıncıklara tek yönlü girişini sağlarken tek yönlü de çıkışını sağlarlar. Her kapak (2 yaprakçıktan oluşan mitral kapak hariç) 3 yaprakçıktan oluşur. Bu dört kalp kapağı şunlardır:
 

 

Şekil-I. Kalp kapaklarının şematik gösterimi

  1. Triküspit Kapak: Sağ kulakçık ve sağ karıncık arasında bulunur.
  2. Pulmoner Kapak: Sağ karıncık ile pulmoner arter (akciğer arteri) arasında bulunur.
  3. Mitral Kapak: Sol karıncık ve sol kulakçık arasında bulunur.
  4. Aort Kapağı: Sol karıncık ile aort arasında

 

Kalp Kapak Hastalığı Nedir?

Kalp kapaklarındaki hastalıklar büyük oranda romatizmal kalp hastalığı sonucu oluşur. Bunun dışında, doğumsal (konjenital) olabilir, kapakların yapısal bozuklukları, kalp boşluklarının genişlemeleri, kalp damar hastalıkları, iltihabi hastalıklar da kapak hastalığına neden olabilir. Kalp kapaklarında iki türlü bozukluk olabilir:

  • Kapak Yetmezliği: Kapakçıklar tam olarak kapanmaz; böyleceyalnızca ileriye doğru akması gereken kanın bir kısmı da geriye doğru kaçar. Dolayısıyla kalbin yaptığı işin bir kısmı boşa gitmiş olur. Böylece kalbin yükü artar. Kapak yetmezliği fazla miktarda olursa kalp yetmezliğine neden olabilir.
  • Kapak Darlığı: Kapaklar arasındaki açıklık daralır, böylece kalbin diğer boşluklara veya damarlara kan göndermesi zorlaşır. Kalp bunu başarmak için daha fazla güç harcar. Darlık oranı fazla olursa kalpten atılan kanın azlığına bağlı şikâyetler ortaya çıkar ve yine kalp yetmezliği oluşabilir.

Bazı durumlarda aynı kapakta hem darlık hem de yetmezlik olabilir.
 

1. Mitral Kapak Hastalıkları

Mitral Kapak kalbin sol tarafında atriyum (kulakçık) ile ventrikül (karıncık) arasında kanın geçişini düzenleyen oluşumdur. Kalbin dinlenme süresi (diyastol) sırasında kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçişine olanak verecek biçimde açılırken, sistol sırasında kapanarak kanın geriye doğru kaçışına engel olur.
 

Mitral Stenoz (Mitral Darlık)

Mitral darlık olan hastaların büyük kısmında neden kronik romatizmal hastalıktır. Romatizmal kapak lezyonu darlığa ya da yetmezliğe ya da her ikisine birden neden olabilir. Erken çocukluk döneminde saf yetmezlik daha ön planda iken, genç erişkinlerde darlık daha yaşlı erişkinlerde her ikisi birden daha sık görülür. Mitral darlıkta kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçişi önünde bir engel oluşmuştur. Buna bağlı olarak nefes darlığı, çarpıntı, ritim problemleri, emboli ve kalp yetersizliği bulguları ortaya çıkabilir.

Mitral Yetmezlik

Mitral darlığın aksine birçok farklı nedenle ortaya çıkar. Romatizmal hastalığın sonucu olarak kapağın yapısındaki bozulmaya bağlı olarak tam kapanamaması sonucu olabileceği gibi iskemik kalp hastalıkları (kalp krizlerinden sonra) sonucundada oluşabilir. Mitral yetmezlikte klinik gidiş aşağı yukarı mitral stenoz ile aynıdır. Bununla beraber sessiz ilerleyen sol ventrikül bozukluğu, mitral yetmezliğinde semptomları uzun süre maskeler. Nefes darlığı en önemli semptomlardan biridir.
 

2. Aort Kapak Hastalıkları

Aort kapağı kalbin sol ventrikül çıkışındadır. Kanın kalpten en büyük atardamar olan aorta geçişini kontrol eder. 

 

Aort Stenozu (Aort Darlığı)

Aort stenozu en sık olarak akut romatizmal hastalığın sekeli olarak görülür. Konjenital (doğumsal)  veya dejeneratif nedenler de aort stenozuna neden olabilir.

 

En sık rastlanılan konjenital neden,  aort kapağının (tricuspit) 3 parçalı olması gerekirken bicuspit (2 parçalı) olması durumudur. Kanı vücuda pompalayan sol ventrikül kas kitlesini arttırarak (hipertrofi) önündeki engeli aşmaya çalışır. Zaman içinde bu mekanizma yetersiz kalır ve kalp yetersizliği ortaya çıkar. Hastalar genellikle uzun süre belirti vermeden yaşarlar. Kapak alanı normalde 2.5-3.5cm2 dir ve bu alan 1 cm2 nin altına düşerse belirtiler ortaya çıkar. 

 

Aort stenozunun klasik belirtileri:   kalp yetersizliği bulguları (nefes darlığı, çabuk yorulma, periferik ödem, göğüs ağrısı ve bayılmadır (senkop). Bu belirtiler ortaya çıktıktan sonra hastalığın gidişi kötüleşir.

 

Aort Kapak Yetmezliği

Aort yetmezliğinin en sık sebebi akut romatizmal ateş hasarıdır. Bunun yanı sıra kapağı tutan konnektif (bağ) dokusu hastalıkları ve travmalarda kapak yetmezliği oluşturabilirler. Aort yetmezliğinde aortaya pompalanan kanın bir miktarının sol ventriküle geri dönmesi ve buna bağlı olarak ventrikül iş yükünün artmasıdır. Aynen stenozda olduğu gibi bu durum bir süre kas kitlesinin hipertrofisi ile tolere edilir. Ancak sonunda ventrikül fonksiyonları bozulur. Semptomların ortaya çıkması uzun yıllar alır. En erken belirti sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna bağlı nefes darlığıdır. Zamanla kalp yetmezliği bulguları ve anjina ( göğüs ağrısı) ortaya çıkar.

 

3. Triküspit Kapak Hastalıkları
Edinsel triküspit hastalığı nadir görülen bir durumdur. Triküspit kapak kanın sağ atriyumdan (kulakçıktan) sağ ventriküle (karıncığa) geçişini kontrol eden üç yaprakçıklı bir kapaktır. Trikuspit darlığı ve yetmezliğini oluşturan en sık neden romatizmal kalp hastalığıdır.
 

Trikuspit Darlığı

Çoğunlukla romatizmal sebeplerle oluşmakla birlikte bağ dokusu hastalıkları da nadir olarak triküspit darlığına yol açabilirler. Trikuspit darlığı belirtileri genellikle kırklı yaşlarda ortaya çıkar. En sık görülen belirtiler çabuk yorulma nefes darlığı ve periferal ödemdir. Hastaların yarıya yakınında atrial fibrilasyon denilen ritim bozukluğu vardır. Hastalığın çok ilerlemiş dönemlerinde karaciğerde büyüme ve asit (karında sıvı toplanması) görülebilir.
 

Trikuspit Yetmezliği

Tek başına triküspit yetmezliği nadir görülen bir bozukluktur. Genellikle diğer kapak hastalıklarına eşlik eder. Romatizmal kalp hastalığı ve endokardit bu bozukluğun en sık nedenleridir. Triküspit yetmezliği olan hastaların büyük kısmında atrial fibrilasyon denilen ritim bozukuluğu vardır. Hastalık belirtileri geç ortaya çıkar. Boyun toplardamarlarında belirginleşme ve karaciğerde büyüme görülür. Nefes darlığı sık değildir.
 

4. Pulmoner Kapak Hastalıkları

Pulmoner kapak sağ ventrikül çıkışında yer alır. Kanın sağ ventrikülden pulmoner artere ve oradan akciğerlere geçişini düzenler.
 

Pulmoner Kapak Darlığı

Pulmoner kapak darlığı genellikle doğumsaldır. Erişkinlerde başka hastalıkların komplikasyonu olarak nadiren ortaya çıkar. Hafif darlık genellikle sorun yaratmazken orta dereceli ve ciddi vakalarda cerrahi tedavi gerekir. Boyun toplardamarlarında belirginleşme ve siyanoz (morarma) pulmoner darlığın başlıca belirtileridir.
 

Pulmoner Kapak Yetmezliği

Pulmoner yetmezlik çok nadir görülen bir durumdur ve genellikle bir belirti oluşturmaz. Kronik akciğer hastalığı ya da akciğere ait damarlarda basıncın artmasına neden olan hastalıklara ikincil olarak pulmoner yetmezlik oluşabilir. Pulmoner hipertansiyonun kontrol altına alınması kapak yetmezliğini düzeltebilir. Nadiren tedavi gerektirecek derecede ciddi pulmoner yetmezlik saptanır.
 

Kalp Kapak Hastalarında Tanı Yöntemleri
Doktorunuz kapak hastalığınızın tam olarak ne olduğunu ve hangi tedavi yönteminin size uygun olduğunu saptamak için ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene işlemlerine ek olarak aşağıdaki testlerden gerekli olanların yapılmasını isteyecektir.
 

  • Akciğer röntgen filmi (Tele) -- Bu film doktorunuza kalbinizin ve onun odacıklarının boyutları hakkında bilgi sağlar, ayrıca akciğerleriniz konusunda bilgi verir.
  • Elektrokardiyogram (EKG) -- Bu test sırasında kalbinizin çalışması sırasında oluşan elektriksel aktivitesi kaydedilir. Kalp hızı ve çalışma düzenindeki bozukluklar, kalp kasında büyüme ya da hasar olup olmadığı konularında bilgi sağlar.
  • Ekokardiyografi (EKO) -- Bu test ses dalgaları (ultrasound) kullanılarak yapılır. Kalbin yapısal ve fonksiyonel olarak kontrol edilmesini sağlar. Kapaklar hakkında ayrıntılı bilgiler edinilebilir.
  • Kalp kateterizasyonu (Anjiyografi) -- Bu testte verilen madde ile kalp damarları ve odacıkları filmde görülebilir hale gelir. Kalp boşluklarındaki basınçlar ölçülür. Kalbin pompa fonksiyonu değerlendirilir, kalbi besleyen damarlarda daralma olup olmadığı saptanır, eğer anlamlı daralma varsa kapak ameliyatı sırasında bypass işlemi de gerçekleştirilir.

Kalp kapağı hastalıklarının tanısı günümüzde çok kesin ve net olarak, risksiz bir tetkik yöntemi olan kalp ultrasonografisi, yani ekokardiografi ile konur. Yaklaşık yarım saat süren bu inceleme ile kalbin anatomisi, yani yapısı bu arada performansı incelenir. Kalp kapaklarının yapısı, açılımı ve kapanması izlenerek varsa kaçakların miktarı, kalp odacıklarının boyutları, yani kalbin büyüyüp büyümediği, kalp içi ve damarlardaki basınçlar saptanıp kalbin pompa gücünde azalma olup olmadığı araştırılır.

Kimi zaman ek bilgiler edinilmek istendiğinde yemek borusuna endoskopiye benzer bir yöntemle ince bir tüp konarak yapılan transözofajiyal ekokardiografiye, kimi zaman da ilaç ya da koşu bandının kullanıldığı stres ekokardiografiye başvurulur.
 

KALP KAPAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ VE TAKİP

Tanı konup rahatsızlığın ciddiyeti ortaya çıkarıldıktan sonra artık sıra tedavi ve takip sürecine gelir. Takip için belli aralıklarla ekokardiografi işlemi tekrar edilir. Ekokardiografi ve kişinin kliniği, yani şikayetlerinin derecesi, efor yapabilme kapasitesi tedavide strateji geliştirmede kullanılan iki temel unsurdur. Tedavi seçenekleri arasında medikal yani ilaçla tedavi ayrıca girişimsel tedavi yer alır. Kimi zaman bu iki seçeneğe aynı anda başvurulabilir.
 

1. Medikal Tedavi

İlaç tedavisinde anlaşılması gereken esas, ilaçların kapaktaki mekanik rahatsızlığın kendisini ortadan kaldırmayacağıdır. Çoğu zaman ilaçlar kapaktaki rahatsızlığın ilerlemesini engellemekte acizdirler. Ancak kapak rahatsızlığının kalp üzerindeki olumsuz etkileri ilaçla büyük oranda engellenebilir. Kalp kapak hastalığı zemininde gelişen kalp yetmezliklerinin ve ritim bozukluklarının tedavisinde de çoğu zaman ilaç tedavisi tek başına yeterli olur.

2. Girişimsel Yöntemler

İlaç tedavisi yetersiz olduğu anda ya da kalp kapağı hastalığı kalbe belirgin bir şekilde olumsuz etkimeye başladığında, kalbi büyüttüğünde, kalbin çalışmasını bozmaya başladığı zaman girişimsel yöntemlere sıra gelir. Girişimden kasıt genel olarak kateter ve cerrahi yolu ile yapılan balon işlemidir. Kapak yapısında fazla kireçlenmenin yer almadığı açılım kısıtlılıklarında (özellikle mitral darlığı ve pulmoner darlık) etkin bir girişim yöntemi kateter yani anjiyografi yöntemi ile yapılan balon işlemidir. Hemen ertesi gün kişinin taburcu edilebildiği, genel anesteziye ihtiyaç duyulmayan bu yöntemde ince bir tel ile kasıktaki damarlardan girilip kalbin içine dek ilerlenir, açılımında kısıtlama gelişmiş kapağın hizasında şişirilen bir balon ile yeterli açılma sağlanır. Sonuçları iyi olmakla beraber zaman içinde kapakta yeniden açılım kısıtlılığı gelişebileceği gibi balonla açma sırasında gelişen yırtılmalarla bu sefer kaçak problemi ortaya çıkabilir. Bu durumda ameliyat her zaman için yapılabilir bir seçenek olarak hazır bekler.

3. Cerrahi Tedavi

Cerrahi yani ameliyat gündeme geldiğinde yapılan şey genel olarak kapağın tamir edilmesi, bu mümkün olmuyorsa bozuk kapağın çıkartılıp yerine protez, yapay bir kapak takılmasıdır. Kapak tamiri daha ziyade kaçak oluşan, kapak yapısında fazla kireçlenmenin olmadığı mitral ve triküspit kapaklara başarı ile uygulanır. Bu işlemin yapılamadığı durumlarda, kapak darlıklarında, özellikle kireçlenmenin ön planda olduğu kapak rahatsızlıklarında ise kalp kapakları protez kapaklarla değiştirilir. Kişinin özelliğine göre tamamen metalik kapaklar ya da kısmen organik madde içeren bioprotez kapaklar kullanılır. Kapak hastalığının girişim zamanlaması çok önemlidir. Zamanı gelmeden kapağın protez kapakla değiştirilmesi protez kapağın yaratabileceği riskleri gereksiz yere daha uzun bir sure yaşamak anlamına gelir. Aslında protez kapak cerrahisi bu konuda çok deneyimli ve ünlü cerrahın dediği gibi “bir hastalığı başka bir hastalık yaratarak tedavi etmektir”. Öte yandan gerektiği halde girişime başvurulmaması kalpte geriye dönüşümsüz değişikliklerin oluşmasına yol açar ve kişinin hayatını çok ciddi anlamda önlenemez bir risk ile karşı karşıya bırakır.
Aslında esas olan, tüm rahatsızlıklarda olduğu gibi kalp kapağı hastalıklarında da oluşmadan önüne geçebilmektir.

Standart Kapak Cerrahisi

Hastanın yaşı, tıbbi öyküsü, kalp hastalığın türü, kapak bozukluğunun şekli, yaşam şekli ve pıhtılaşmayı geciktirici ilaç alıp alamayacağı gibi faktörleri göz önüne alınarak kapak seçimi yapılır.

Temel olarak üç tür yapay kapak vardır:

  • Biyoprotez Kapaklar: Hayvanlardan elde edilirler ve özel olarak temizlenip hazırlanırlar.
  • Mekanik Kapaklar: Metal, karbon ve/veya sentetik maddelerden yapılırlar. Kanın pıhtılaşmasını geciktiren ilaç kullanımı gerektirirler.
  • Biyolojik Kapaklar: İnsan kalbinden elde edilirler. Ölen ve organ bağışlayan insan kalbinden çıkarılıp daha sonra kullanılmak üzere hazırlanarak dondurulur (homogreft). Bazı durumlarda ise hastanın kendi akciğer atardamarı, hasta ana atardamarı (aort) değiştirmek için kullanılabilir.
Bazı kapaklar cerrahi olarak onarılabilirler, böylece kapak etkin olarak tekrar işlevini kazanabilir. İki ana onarım tekniği vardır:
  • Halka Annuloplasti: Bu yöntemde halka şeklindeki bir yapay madde ile kapağın çevresi güçlendirilir. Kapak tam kapanabilir hale getirilir.
  • Onarım: Bu yöntemle kapak ve/veya bileşenleri düzeltilerek kapağın tam açılması ve kapanması sağlanır.

Antikoagülan (Kan Sulandırıcı)

Mekanik kalp kapağı takılmış olan hastalar kan sulandırıcı ilaç olarak warfarin (piyasa adı coumadine veya orfarin) kullanmak zorundadır. Böylece kapak üzerinde pıhtı oluşması engellenir. Coumadine ayrıca ritm bozukluklarında ve kalp boşluklarının ileri büyümesi durumlarında da pıhtı oluşup beyine veya organlara atılmasını engellemek için kullanılabilir. Coumadine kullanılırken doz ayarlaması INR denen kan testi ile yakından izlenerek yapılmalıdır. Coumadine, kullanımı sırasında kendiliğinden veya ilaç ve yiyeceklerle etkileşerek doz duyarlılığı değişen bir ilaçtır. Az yada fazla alınması benzer şekilde tehlikeler doğurabilir. Coumadine kullanırken alkol almaktan ve doktorunuzun onayı olmaksızın yeni ilaç kullanmaktan kaçınmalısınız.
 

Yiyecekler

Aşırı diyet değişimlerinden kaçınmalısınız. Ayrıca yüksek miktarda K vitamini içeren ve pıhtılaşmayı kolaylaştıran aşağıdaki yiyecekleri de çok tüketmemelisiniz;

  • Mayonez,
  • Yağlar (soya, salata sosu),
  • Brokoli,
  • Bürüksel lahanası,
  • Lahana (çiğ),
  • Salatalık kabuğu,
  • Hindiba (frenk salatası),
  • Marul,
  • Hardal,
  • Maydonoz,
  • Ispanak (çiğ),
  • Şalgam (çiğ),
  • Su teresi (çiğ),
  • Yeşil soğan (çiğ).
© 2017 Kardiyovasküler Akademi Derneği. Tüm Hakları Saklıdır.